Chế độ ốm đau BHXH bắt buộc

Khi tham gia BHXH bắt buộc, người lao động có thể được hưởng chế độ ốm đau khi phải nghỉ việc để điều trị bệnh, tai nạn không phải tai nạn lao động hoặc trong một số trường hợp khác theo quy định.

Từ ngày 01/07/2025, Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024 có hiệu lực với nhiều quy định mới về chế độ ốm đau, trong đó có thay đổi về thời gian hưởng, mức hưởng đối với bệnh cần chữa trị dài ngày và bổ sung trường hợp nghỉ hưởng chế độ không trọn ngày.

1. Ai được hưởng chế độ ốm đau ?

Người lao động tham gia BHXH bắt buộc được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc thuộc các trường hợp theo quy định, chẳng hạn:

• Điều trị khi mắc bệnh không phải bệnh nghề nghiệp.
• Điều trị khi bị tai nạn không phải tai nạn lao động.
• Điều trị khi bị tai nạn trên tuyến đường hợp lý từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc ngược lại.
• Điều trị, phục hồi chức năng khi thương tật, bệnh tật tái phát trong một số trường hợp theo luật.
• Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người.
• Nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.

Tuy nhiên, pháp luật cũng quy định một số trường hợp không được hưởng chế độ ốm đau, ví dụ người lao động tự gây thương tích hoặc trong một số khoảng thời gian nghỉ việc đã được hưởng chế độ khác theo quy định.

2. Mức hưởng chế độ ốm đau

Đối với trường hợp thông thường, mức hưởng trợ cấp ốm đau là 75% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng gần nhất trước tháng nghỉ việc hưởng chế độ.

Đối với người lao động sau khi đã hưởng hết thời gian ốm đau thông thường nhưng vẫn tiếp tục điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, mức hưởng tiếp theo được xác định theo thời gian đã đóng BHXH:

• 65% nếu đã đóng BHXH bắt buộc từ đủ 30 năm trở lên.
• 55% nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.
• 50% nếu đã đóng dưới 15 năm.

Ngoài ra, Luật BHXH 2024 cũng bổ sung quy định về trường hợp nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau không trọn ngày.

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

Thời gian hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc, không tính ngày nghỉ lễ, Tết và ngày nghỉ hằng tuần.

Đối với người làm việc trong điều kiện bình thường:

Đối với nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn:

4. Trường hợp bệnh cần chữa trị dài ngày 

Sau khi hết thời gian hưởng chế độ ốm đau theo quy định mà người lao động vẫn tiếp tục điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người lao động có thể tiếp tục được hưởng chế độ ốm đau với mức hưởng thấp hơn theo thời gian đóng BHXH.

Đây là một trong những điểm được điều chỉnh đáng chú ý của Luật BHXH 2024 so với quy định trước đây.

5. Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau

Người lao động đã nghỉ hưởng chế độ ốm đau từ đủ 30 ngày trở lên trong một năm, sau khi trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì có thể được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe theo quy định.

Thời gian nghỉ tối đa:

• 10 ngày đối với trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày.
• 07 ngày đối với trường hợp phải phẫu thuật.
• 05 ngày đối với các trường hợp khác.

Mức hưởng cho mỗi ngày nghỉ dưỡng sức bằng 30% mức tham chiếu.

6. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Tùy trường hợp điều trị, hồ sơ có thể bao gồm:

Điều trị nội trú:

• Giấy ra viện;
• Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án;
• Hoặc giấy tờ khác chứng minh quá trình điều trị nội trú theo quy định.

Điều trị ngoại trú:

• Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH;
• Hoặc giấy tờ hợp lệ khác theo quy định.

Hồ sơ cần được lập và nộp theo đúng yêu cầu để cơ quan BHXH có căn cứ giải quyết chế độ.

7. Thời hạn nộp và giải  quyết hồ sơ

Người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động chậm nhất 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

Sau khi nhận đủ hồ sơ, người sử dụng lao động có 07 ngày làm việc để lập danh sách và gửi hồ sơ đến cơ quan BHXH.

Cơ quan BHXH có 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ để giải quyết; trường hợp không giải quyết phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

8. Doanh nghiệp cần lưu ý

Để đảm bảo quyền lợi cho người lao động và hạn chế sai sót khi thực hiện thủ tục BHXH, doanh nghiệp cần:

• Kiểm tra đầy đủ hồ sơ nghỉ ốm của người lao động.
• Đối chiếu thời gian nghỉ với giấy tờ y tế hợp lệ.
• Thực hiện lập và nộp hồ sơ đúng thời hạn.
• Theo dõi kết quả giải quyết chế độ từ cơ quan BHXH.
• Lưu trữ đầy đủ hồ sơ, chứng từ liên quan.